淺論大腸息肉切除方式 - 息肉怎麼切才安全 ?

健康意識的抬頭，

讓我們的醫療從被動的 " 治療 " ，逐漸進步到 " 預防 " 。

因此大腸鏡檢查的概念也被大家慢慢接受。

大腸鏡中，我們可能發現息肉、發炎、憩室、腫瘤等等，

其中，又以息肉最為常見。

在看到息肉的時候，大多會建議直接切除，

因為某些息肉存在久了，還是有癌變的可能性。

以常見的管狀腺瘤 ( tubular adenoma ) 為例，

沒有做切除，讓他留在體內超過10年，

會有 < 5 % 的機率會變成大腸癌；

管狀絨毛腺瘤 ( tubulovillous ademona )，則會有 20 ~ 25 % 惡性的可能，

絨毛狀腺瘤 ( villous adenoma ) 惡性的比率更會提升到 35 ~ 40 %，

所以及早發現，及早切除還是相當重要的。

然而，我們該如何在區區 0.2 ~ 0.3公分厚的大腸壁上把息肉拿掉呢?

因為大腸壁實在太薄了，為了避免息肉切除造成併發症，

聰明的人類發展出一些小巧思，可以有效降低息肉切除的風險性。

主要包括以下幾種方法：

1. 一般息肉切除 ( Polypectomy )

2. 內視鏡黏膜切除 ( Endoscopic Mucosal Resection , EMR )

3. 內視鏡黏膜下切除 ( Endoscopic Submucosal Dissection , ESD )

就讓我們慢慢來看囉~

1. 一般息肉切除 ( Polypectomy )：

針對有柄息肉，或是大小較小的息肉，使用息肉切除環 ( snare ) 將息肉套住直接切除，是一個簡單而有效率的方法。7、8成以上的息肉，都可以用這樣的方式做處理，切除時可以加上電燒止血 ( hot polypectomy ) 降低出血的機會。近年以來，越來越多的文獻告訴我們，針對1公分以下的息肉，可以考慮不加上電燒直接切除，也就是俗稱的冷切 ( cold polypectomy )，腸道熱傷害的機率更低，並且術後出血的比例沒有比較高。然而，的確有少部分進行息肉冷切的患者有延遲性出血的問題，因此還是需依照臨床醫師當下的判斷做最適合的決定。

這個就是息肉切除環 ( snare ) - 可以把息肉圈起來切除喔 ~

2. 內視鏡黏膜切除( Endoscopic Mucosal Resection , EMR )：

對於相對較大的息肉，或是長相比較扁平的息肉，用套環直接切除時，相對較容易造成腸道的過度的破壞，進而造成腸壁的破裂，因此我們會在切除之前先注射液體在黏膜下層，讓息肉 " 浮起來 " 之後，再用套環做切除，讓切除的平面距離大腸外壁遠一點，較不會造成腸道全層的傷害，我們稱之為內視鏡黏膜切除術 ( EMR )。EMR 對於有點大又不會太大的息肉 ( 1~ 2公分以下 ) 是一個的可以考慮的切除方式，不僅可以息肉本身可以完整切除，嚴重併發症的機會也不高。

3. 內視鏡黏膜下切除 ( Endoscopic Submucosal Dissection , ESD )：

針對範圍更大的息肉 ( 有些甚至超過10公分以上 )，單純做EMR無法完整切除 ( 較常用的套環大多是25mm直徑左右，光套環就不夠大了XD )，就需要做到內視鏡黏膜 "下" 切除 ( ESD )。施作方式同樣是先在黏膜下層注射液體，讓息肉浮起，再利用特殊的內視鏡器械，從息肉的一邊慢慢剝離到另一頭，是個對於技術層面要求較高的手術。切除會較花時間，依照息肉的大小、位置、深度、處理難易度，可能從幾十分鐘到一兩個鐘頭以上。也因為風險較高，大多建議在醫院進行。幸好的是，息肉長這麼大的機率相對較低，所以大多數息肉可以經由前兩種方式順利切除。

不論是一般切除、EMR或ESD，在息肉切除之後，如果傷口比較大，或是息肉下方有血管，擔心出血的問題，會使用到內視鏡止血夾 ( Endo-clip )。把黏膜破損的傷口靠近夾起來， 讓黏膜癒合時間縮短，也能有效避免切面傷口破裂或出血的問題。

內視鏡止血夾 ( Endo-clip )

金光閃閃的內視鏡止血夾沙龍照

我們來看一個EMR 的實際案例吧~

一個60歲的伯伯，鏡檢發現一顆扁形息肉，大約1公分多。直接切除怕會有切除不完整的問題，因此進行了黏膜切除術。先打水把黏膜下層打胖胖的。

然後再用切除環把息肉完整套住。

這個案例中，因為希望可以短時間內就讓病患恢復服用平常在吃的抗凝血劑，所以進行了熱切除，切除過程順利，沒有出血的狀況發生 ( 揪咪 )。

切除後的黏膜切面我們用兩隻止血釘夾起，

讓破損的黏膜合在一起，

這樣看起來是不是更安全呢?

這時候大家會有個疑問，

停留在腸道內的止血夾就一直放在裡面嗎 ? 需不需要再動一次手術拿出來 ?

答案是不用的。

經過一段時間後，止血夾會隨著腸道黏膜的代謝跟便便一起排出，

所以不用擔心喔~

是不是很聰明的一個小工具呢?

今日工事 ( 其實也是每日公事啦 XD ) 順利完成 ~

雖然用到兩支自費的止血夾，但安全才是最重要的 ~ ^ ^ ~

當然，息肉型態百百種，

應該以怎麼樣的方式做切除，

需不需要打水，

需不需要夾止血夾，

怎麼樣處置會最安全，

還是有賴操作內視鏡的醫師當下的判斷喔 ~